随州市职工医保门诊共济保障机制改革问答

2022年9月，随州市按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）的部署要求，制定出台了《随州市职工基本医疗保险普通门诊共济保障实施细则》（随政办发【2022】26号），2022年12月31日正式实施。

问：为什么要开展职工医保门诊共济保障机制改革?是想要解决什么问题?

答：这项改革是适应国家医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。改革前，统筹基金保住院、个人账户保门诊，出现了参保职工“没病的用不了，有病的不够花”,一方面，健康状况较好的年轻群众和健康群众医保卡里的钱(个人账户余额)躺着不动，另一方面，退休群众和患病群众结存不够用，就只能自掏腰包，特别是长期患病的群众迫切希望建立普通门诊统筹。国家和省要求建立门诊共济保障机制，就是要把有限的医保基金用活，实现健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，真正发挥保险互助共济的作用，把钱用到确实需要治病的人身上。

问：改革后，参保人保障提升体现在哪些方面?

答：一是互助共济功能提高，门诊需求多、患病多的参保职工获益明显。 之前不报销的门诊医疗费纳入报销范围，长期患病的参保职工，往往是医保卡上的钱减少数百元、统筹基金报销数千元，获益远超个人医保卡减少金额，有效减轻门诊就医费用负担。二是个人账户实现家庭共济。改革前，医保卡上的钱只能由本人使用，改革后，配偶、父母、子女也可以使用，实现了统筹基金“大共济”、个人账户“小共济”。三是拓宽了使用范围。 改革后，医保卡上的钱不仅可以继续在医院看病和药店买药，还可以在药店买医疗器械、医用耗材，未来还将实现本人及家人参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

问：有网民称改革后虽然门诊费用能报销，但在药店享受待遇不够方便，对此该怎么看?

答：为了方便患者就近报销，本次改革提出将符合条件的定点药店用药保障服务纳入门诊用药保障范围。参保患者原来在定点药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。本次改革将实施支付方面的创新。一是支持患者持外配处方到定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民可及的作用。二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，提高享受待遇的便捷性。三是探索推进电子处方流转，更好解决网购药结算的需要。此外，我们还将协同相关部门在家庭医生签约服务、基层医疗卫生机构和定点药店配药联动上，推动医疗机构开设方便门诊，提高医疗服务可及性，方便群众看病就医。

问：有人认为医保卡上的钱变少了、吃亏了，是真的吗?

答：改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。不仅如此，改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。

问：门诊保障方式改革后，参保职工在药店购药是否方便？

答：改革后，参保职工在药店购药不受影响。2023年，我市正积极研究将符合条件的定点零售药店纳入职工门诊保障范围，支持外配处方购药，目的就是方便患者就近报销，减轻费用负担。

一是参保职工个人账户余额，和以前一样，可以在任何一家定点药店购买医保目录内药品。二是信息系统配套功能完善后，参保职工还可以凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店享受统筹基金报销待遇。

问：普通门诊可以报销了，会不会影响原有的门诊慢特病待遇?

答：这次新建立的门诊共济和门诊慢特病(俗称的门诊慢性 病、门诊重症、门诊大病等)是两项单独的门诊保障政策，分别记账，费用互不挤占。以前只有门诊慢特病的门诊费可以报销，不是门诊慢特病的，比如感冒、肠胃炎等都只能用医保卡上的钱， 改革后这些门诊费用超过起付线部分也可以报销，由统筹基金支付。同时，门诊慢特病的政策依然保留，取得资格的患者仍按规定报销。

参考案例

我市退休职工李先生，月缴费基数为4500元，其年度门诊看病医疗费用发生额为2500元。

改革前，门诊看病只能使用个人账户，每月个人账户划入180元，年划入2160元。年个人账户全部扣除后，自己还需要出340元。

改革后，门诊看病可以使用个人账户和门诊统筹报销，每月个人账户划入70元，年个人账户划入840元，门诊统筹基金最高支付限额为1600元。

退休人员门诊统筹年度累计起付标准为400元，三级、二级、 一级医疗机构的报销比例分别是65%、75%、85%。

当李先生在一级医疗机构 (含乡镇卫生院、社区卫生服务中心) 就诊时，医保可报销(2500-400)*85%=1600元（封顶），个人账户+统筹基金报销840+1600=2440元，自己仅需出60元，比改革前少出340-60=280元；

当李先生在二级医疗机构就诊时,医保可报销(2500-400)*75%=1575元，个人账户+统筹基金报销=840+1575=2415元，自己仅需出85元，比改革前少出340-85=255元。

当李先生在三级医疗机构就诊时，医保可报销(2500-400)*65%=1365元，个人账户+统筹基金报销=840+1365=2205元，自己仅需出295元，比改革前少出340-295=45元。

这里也可以看出，对发生的同样金额的医疗费，到基层医疗机构就医能报销更多，通过差异化的报销政策，既鼓励大家“小病到基层、大病到医院”,又对门诊费用较高的参保职工提供了更加有力的保障。

来源：随州医保局